Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Заявлению на предоставление субсидии

Образец

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. Заявителя)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

паспорт серия _______N_____________, выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

в   соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального    закона    от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  защите  персональных данных" в целях рассмотрения заявки на

предоставление  субсидии  по мероприятию "Частичная компенсация субъектам

малого  и  среднего предпринимательства затрат, связанных с приобретением

оборудования   в  целях  создания  и  (или)  развития  либо  модернизации

производства  товаров  (работ,  услуг)" даю согласие Администрации города

Пущино,  расположенной  по адресу: 142281, Московская область, г. Пущино,

ул. Ленина, дом 5, на обработку своих персональных данных, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - паспортные данные или данные документа, удостоверяющего личность;

     - дата рождения, место рождения;

     -  адрес  места  жительства  (по  регистрации  и  фактический), дата

регистрации по указанному месту жительства;

     - номер телефона (стационарный домашний, мобильный);

     -  данные  свидетельства  о  постановке  на  учет в налоговом органе

физического  лица  по месту жительства на территории РФ (ИНН), то есть на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3  Федерального  закона

N 152-ФЗ.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____"_______________ г.

      (дата подписи)

______________ /____________________/

   (подпись)     (Ф.И.О. Заявителя)