Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на проведение кожных проб (Диаскинтест) для диагностики туберкулеза или отказ от них

Приложение N 2

к распоряжению

Министерства здравоохранения

Московской области

от 29.03.18 N 49-Р

                   Информированное добровольное согласие

  на проведение кожных проб (Диаскинтест) для диагностики туберкулеза

                            или отказ от них

Я, нижеподписавшийся (аяся)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - полностью)

________________________________________ года рождения проживающий(ая) по

адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

являясь  законным  представителем   (мать,  отец,   усыновитель,  опекун,

попечитель) _____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного

                         гражданина - полностью, год рождения)

     настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) о том, что:

     В    соответствии  с  действующими  нормативными  правовыми  актами,

регламентирующими          проведение        санитарно-эпидемиологических

(профилактических)    мероприятий,    направленных    на   предупреждение

распространения туберкулеза среди населения:

     -    для   повышения  качества  диагностики  туберкулеза  проводится

постановка    кожной  пробы  с  аллергеном  туберкулезным  рекомбинантным

(Диаскинтест).  (Диаскинтест  представляет  собой  рекомбинантный  белок,

который   при  внутрикожном  введении  вызывает  у  лиц  с  туберкулезной

инфекцией специфическую кожную реакцию).

     Мне  понятен  смысл  и  цели  проведения кожных проб для диагностики

туберкулеза.

     К  моменту проведения проб у лица, мной представляемого, нет никаких

острых  жалоб  на  здоровье  (температуры, боли, озноба, слабости и др.),

кожных заболеваний, аллергических состояний.

     Мне  ясно  и  я  принимаю  тот факт, что после проведения проб могут

наблюдаться  местные  реакции  (покраснение,  уплотнение  кожи)  и иногда

кратковременные  общие  реакции  (недомогание,  головная  боль, повышение

температуры).

     Я   поставил(а)  в  известность  медицинского  работника  о  наличии

реакций на предшествующие пробы у лица, мной представляемого.

     Я предупрежден(а) о том, что:

     -  в   соответствии   с    действующими    нормативными    правовыми

актами,   регламентирующими    проведение    санитарно-эпидемиологических

(профилактических)    мероприятий,    направленных    на   предупреждение

распространения  туберкулеза  среди  населения  Добровольно соглашаюсь на

проведение  пробы  Диаскинтеста  (подчеркнуть  нужное)  и  прошу персонал

медицинского учреждения о ее постановке.

     Добровольно    отказываюсь    от    проведения   пробы  Диаскинтеста

(подчеркнуть нужное).

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата "____"_____________20___года.

Подпись законного представителя _________________________________________

Расписался в моем присутствии: _______________________/__________________

                                 (должность, Ф.И.О.)       (подпись)