Приложение N 6. Заявка на авансирование медицинской помощи (по всем условиям оказания медицинской помощи)

Приложение N 6
к Порядку взаимодействия

                            ЗАЯВКА N ________

      на авансирование медицинской помощи (по всем условиям оказания

                           медицинской помощи)

     в СМО __________________________________________________________

                               наименование СМО

                        от Медицинской организации

    _________________________________________________________________

                   наименование медицинской организации

                        на _______________20__ г.

                               (месяц)

Базовая    программа    ОМС - размер   аванса   не   более ________ %  от

среднемесячного  размера  средств,  направляемых  на  оплату  медицинской

помощи за последние три месяца в объеме _______________________ руб.

                                            (сумма прописью)

Сверх базовая программа ОМС

Размер аванса не более ____________ % от среднемесячного размера средств,

направляемых  на  оплату  медицинской  помощи  за  последние три месяца в

объеме _______________________________________________________ руб.

                            (сумма прописью)

Наименование услуги	Стр	Показатель, руб.
1	2	3
Сумма средств всего (стр. 02+ стр. 03)	01
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования	02
По дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования	03

     Примечание:  Для медицинских организаций, вновь вступивших в систему

обязательного  медицинского  страхования,  расчет аванса первого квартала

финансового  года  (либо с периода действия Договора ООМП) осуществляется

от  планового  объема  финансового  обеспечения  медицинской организации,

установленного  решением  Комиссии  по  разработке  Московской  областной

программы ОМС (1/3 квартального распределения).

Руководитель  ________________________ /________________

                        (ФИО)               (подпись)

Гл. бухгалтер ________________________ /________________

                        (ФИО)               (подпись)

Исполнитель    ________________________ /________________ / _____________

                        (ФИО)               (подпись)         (телефон)

МП

"___" _________ 20__ г.

Согласовано:

Руководитель СМО

___________________ / ________________

       (ФИО)              (подпись)

МП

"___" ________ 20__ г.