Приложение N 3б. Сводная справка к Реестру счетов (дополнительно к базовой программе ОМС)

Приложение N 3б
к Порядку взаимодействия
(с отчетного периода с 01 апреля 2017 года)

Представлена в __________________________________________________________

                                    ТФОМС МО (филиал)

 Сводная справка к Реестру счетов (дополнительно к базовой программе ОМС)

                               N ________

                      за "_______________" 20___ г.

                              (месяц)

Код и наименование Медицинской организации ______________________________

Группа ____________ Категория ____________ (круглосуточный стационар)

Группа ____________ Категория ____________ (поликлиника)

_____________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская услуга
Профиль	Код	Наименование	Ед.изм.	Кол-во	Тариф (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Пациенты (чел.)
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС (Сверх базовой Программы ОМС)
Стационарно
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Скорая медицинская помощь