Приложение N 3а. Сводная справка к Реестру счетов - "иногородние"

Приложение N 3а
к Порядку взаимодействия

Представлена в __________________________________________________________

                                  ТФОМС МО (филиал)

       Сводная справка к Реестру счетов - "иногородние" N ________

                      за "_______________" 20___ г.

                              (месяц)

Код и наименование Медицинской организации ______________________________

Группа ____________ Категория ____________ (круглосуточный стационар)

Группа ____________ Категория ____________ (поликлиника)

_____________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская помощь
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Тариф (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Пациенты (чел.)
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Стационарно
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Вне медицинской