Приложение N 7. Акт о сумме счета, принятого к экспертизе с учетом межучрежденческих расчетов

Приложение N 7
к Порядку взаимодействия

                                   АКТ

о сумме счета, принятого к экспертизе с учетом межучрежденческих расчетов

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи

со страховой медицинской организацией ___________________________________

                         (наименование страховой медицинской организации)

                      за ____________________ 20__ г.

                               (период)

N	Наименование	Сумма (руб.)
1	Сумма счета предъявленного медицинской организацией
1.1	В том числе сумма средств, полученных на пациентов, прикрепившихся к другим медицинским организациям, но в отчетном периоде пролеченных в Организации по направлениям других медицинских организаций
2	Сумма средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам горизонтальных расчетов с другими медицинскими организациями за пациентов, прикрепленных к Организации, но получивших первичную медико-санитарную помощь по направлениям Организации

Итого принято: (стр. 1 - стр. 2) _____________________ руб.

Руководитель СМО ______________________ ________________________

                       (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.