Приложение N 5. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования за 2018 год

Приложение N 5
к Порядку взаимодействия

                            НАИМЕНОВАНИЕ СМО:

                                  АДРЕС:

                               ОТЧЕТ * N ОТ

     ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

                               ЗА 2018 ГОД

N п/п	Наименование	Сумма (руб., коп.)
1	Предъявлено счетов медицинскими организациями на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области всего, в т.ч.:
1.1.	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС, всего
	в т.ч. в рамках межучрежденческих расчетов с другими медицинскими организациями
	за счет средств субъекта РФ
1.2.	на оплату дополнительных видов медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
2	Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи всего, в т.ч.:
2.1.	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
2.1.1.	50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК) всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС
	в т.ч. в рамках межучрежденческих расчетов с другими медицинскими организациями
	за счет средств субъекта РФ
2.1.2.	50% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
2.1.3.	50% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
2.2.	по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
2.2.1.	50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК) всего, в т.ч.:
2.2.2.	50% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) всего, в т.ч.:
2.2.3.	50% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) всего, в т.ч.:
3	Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, всего в т.ч.:
3.1	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
3.1.1.	- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
3.1.2.	15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате медико-экономической экспертизы (МЭЭ) всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
3.1.3.	15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
3.2.	по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
3.2.1.	средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу
3.2.2.	15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
3.2.3.	15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
4	Сумма средств на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, сформиров#
4.1.	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
4.1.1.	50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК) всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС
	в т.ч. в рамках межучрежденческих расчетов с другими медицинскими организациями
	за счет средств субъекта РФ
4.1.2.	35% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
4.1.3.	35% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
4.2.	по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
4.2.1.	50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК) всего, в т.ч.:
4.2.2.	35% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) всего, в т.ч.:
4.2.3.	35% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) всего, в т.ч.:
5	Сумма средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам межучрежденческих расчетов с другими медицинскими организациями
6	Направлено средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи всего, в т.ч:
6.1.	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	за счет средств ФФОМС, всего
	за счет средств субъекта РФ
6.2.	на оплату дополнительных видов медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
ИТОГО принято к учету:
СПРАВОЧНО:
	1. Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества всего, в т.ч.:
	1.1 в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией в размере 25%
	- сумм на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в размере 25%
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО в размере 50%
	1.2 по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией в размере 25%
	- сумм на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в размере 25%
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО в размере 50%
	2. Сумма средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц всего, из них:
	2.1 в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, поступивших сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
	2.2 по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, поступивших сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

* п. 2.20 Договора  о  финансовом  обеспечении обязательного медицинского

страхования

Руководитель СМО  __________________________

Главный бухгалтер __________________________

Принято к учету ТФОМС МО _____________________