Приложение N 6а. Заявка на финансирование Медицинских организаций ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи и скорой медицинской помощи)

Приложение N 6а
к Порядку взаимодействия

                           ЗАЯВКА N _________

                на финансирование Медицинских организаций

   ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи и скорой медицинской

                                 помощи)

                      в СМО _______________________

                                наименование СМО

от Медицинской организации ______________________________________________

                                наименование медицинской организации

                          на ___________ 20__ г.

                               (месяц)

Подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи

Показатель	Стр.	Значение
1	2	3
Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации (всего), чел.	02
Базовый подушевой норматив на прикрепившихся лиц, руб./мес.	03
Средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива (в соответствии с группой по Приложению N 6 к Тарифному соглашению)	04
Сумма заявки (02 * 03 * 04), руб.	05

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи

Показатель	Стр.	Значение
1	2	3
Численность застрахованных лиц, обслуживаемых медицинской организацией (всего), чел.	02
Базовый подушевой норматив на прикрепившихся лиц, руб./мес.	03
Средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива скорой медицинской помощи (в соответствии с группой по Приложению N 15а к Тарифному соглашению)	04
Сумма заявки (02 * 03 * 04), руб.	05

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущей таблице допущена опечатка. Вместо "Приложению N 15а" имеется в виду "Приложению N 14а"

Руководитель  ________________________ /________________

                        (ФИО)               (подпись)

Гл. бухгалтер ________________________ /________________

                        (ФИО)               (подпись)

МП

"___" _________ 20__ г.

Согласовано:

Руководитель СМО

___________________ / ________________

       (ФИО)              (подпись)

МП

"___" ________ 20__ г.