Приложение N 3в. Сводная справка к Реестру счетов - "иногородние" (дополнительно к базовой программе ОМС)

Приложение N 3в
к Порядку взаимодействия

Представлена в __________________________________________________________

                                    ТФОМС МО (филиал)

Сводная справка к Реестру счетов - "иногородние" (дополнительно к базовой

                             программе ОМС)

                               N ________

                      за "_______________" 20___ г.

                              (месяц)

Код и наименование Медицинской организации ______________________________

Группа ____________ Категория ____________ (круглосуточный стационар)

Группа ____________ Категория ____________ (поликлиника)

_____________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская услуга
Профиль	Код	Наименование	Ед.изм.	Кол-во	Тариф (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Пациенты (чел.)
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС (Сверх базовой Программы ОМС)
Стационарно
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Скорая медицинская помощь
					Х	Итого 4
ИТОГО

Всего к оплате (ИТОГО) _____________________________________________ руб.

                               (сумма прописью, целое число)

Руководитель      ___________________ / ________________

                          (ФИО)            (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ / ________________

                          (ФИО)            (подпись)

МП

"___" ________ 20__ г.