Приложение N 2а. Счет (в рамках базовой программы ОМС)

Приложение N 2а
к Порядку взаимодействия

Наименование медицинской организации:         Код медицинской организации

Адрес:

Получатель ИНН ____________ КПП ______________	Р/сч. N
Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)
Банк получателя	БИК
	Кор./сч. N
КБК получателя	ОКТМО

                  СЧЕТ N __________ от ______________

                    (в рамках базовой программы ОМС)

Плательщик ИНН 7702129350 КПП 500101001

Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Московской

области

Юридический    адрес:   143900,    Московская   область,   г. Балашиха,

ул. Орджоникидзе, д. 4

Контактный телефон: (495) 223-71-20, (495) 223-71-28

Реквизиты плательщика: УФК по Московской области

(Территориальный фонд обязательного медицинского

страхования Московской области, л/с 03485777710)

Расчетный счет N 40404810145250000001

в ГУ Банка России по ЦФО г. Москва

БИК банка 044525000

Наименование услуг	Сумма к оплате, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в рамках базовой программы ОМС в __________ 20__ года

Сумма прописью: _________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации                 ________________ ________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                       ________________ ________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

                              М.П.