Приложение N 3. Сводная справка к Реестру счетов

Приложение N 3
к Порядку взаимодействия

               Сводная справка к Реестру счетов N ________

                       за "_______________" 20___ г.

Представлена в __________________________________________________________

                                   Наименование СМО

Код и наименование Медицинской организации ______________________________

Уровень медицинской организации(месяц)     ______________________________

Медицинская помощь
Профиль	Код	Наименование	Ед.изм.	Кол-во	Тариф (руб.)	Сумма	Пациенты (чел.)
1	2	3	4	5	6	7=5 * 6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС:
Стационарно
- специализированная медицинская помощь
					Х
- высокотехнологичная медицинская помощь
					Х
- гемодиализ
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
					Х	Итого 4
ИТОГО

* в том числе в рамках межучрежденческих расчетов __________________ руб.

Руководитель                       ___________________ / ________________

                                           (ФИО)             (подпись)

Главный бухгалтер                  ___________________ / ________________

                                           (ФИО)             (подпись)

МП

"___" ________ 20__ г.