Приложение N 2. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области

Приложение N 2
к Порядку взаимодействия

Наименование медицинской организации:         Код медицинской организации

Адрес:

Получатель ИНН ____________ КПП ______________	Р/сч. N
Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)
Банк получателя	БИК
	Кор./сч. N
КБК получателя	ОКТМО

                   СЧЕТ N __________ от ______________

 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской

                                 области

                       за ______________ 20__ года

Плательщик:

Наименование СМО:

ИНН _____________ КПП ______________

Юридический адрес: ________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________

р/сч ______________________________________________________

в банке ___________________________________________________

БИК банка _________________________________________________

Наименование услуги	сумма, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Московской области по Договору N ____________ от ___________ всего, в т.ч.:
1. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
2. по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

ИТОГО к оплате: _________________________________________________________

                                     (сумма прописью)

Руководитель медицинской организации    ________________ ________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                       ________________ ________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

                              М.П.