Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2б
к Порядку взаимодействия
Наименование медицинской организации: Код медицинской организации
Адрес:
Получатель ИНН ____________ КПП ______________ |
Р/сч. N |
|
Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/сч) | ||
Банк получателя |
|
|
Кор./сч. N |
|
|
КБК получателя |
|
СЧЕТ N __________ от ______________
(дополнительно к базовой программе ОМС)
Плательщик: ИНН 7702129350 КПП 500101001
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской
области
Адрес: Россия, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4
Телефон: (495) 223-71-28
Реквизиты (Плательщика) 9
Наименование услуг |
Сумма к оплате, руб. коп. |
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС в __________ 20__ года по Договору N ________ от _______ |
|
Сумма прописью: _________________________________________________________
Руководитель
медицинской организации ________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
___________________________________
9 Реквизиты, указанные в Договоре на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию при заболеваниях,
передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и
расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением
психоактивных веществ, включая профилактические осмотры
несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления
немедицинского потребления наркотических и психотропных веществ,
застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на
территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.