Приложение N 4. Справка по подушевому финансированию ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи)

Приложение N 4
к Порядку взаимодействия

           Справка по подушевому финансированию N ____________

             ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи)

                    в СМО ___________________________

                               наименование СМО

от Медицинской организации ______________________________________________

                                наименование медицинской организации

Код     _____________

Уровень _____________

                        за ______________ 20__ г.

                               (месяц)

Медицинская услуга				Кол-во	Тариф (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Число пациентов (чел.)
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Амбулаторно
ИТОГО сформировано на сумму по учету медицинских услуг
Всего Сумма к оплате (Сумма Заявки)

Значение коэффициента списания ( = Сумма Заявки / Сумма (гр. 7)): ____

(округляется до 8 знаков после запятой)

Всего к оплате (сумма по Заявке) ________________________________________

                                      (сумма прописью, целое число)

руб.

Руководитель      ___________________ / ________________

                          (ФИО)            (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ / ________________

                          (ФИО)            (подпись)

МП

"___" ________ 20__ г.