Приложение N 1.1. Заявка в комиссию по разработке территориальной программы ОМС

Приложение N 1.1.
к Порядку взаимодействия

                                                             Председателю

                                        Комиссии по разработке Московской

                                                  областной программы ОМС

                                          _______________________________

                                                                Секретарю

                                        Комиссии по разработке Московской

                                                  областной программы ОМС

                                          _______________________________

от ____________ N ____________

_____________________________

(Наименование  медицинской организации) просит рассмотреть на Комиссии по

разработке территориальной программы ОМС следующие вопросы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование обращения (выбрать нужное):

/-\ изменение  численности  застрахованных (прикрепленных) лиц, выбравших

\-/ данную    медицинскую     организацию    для    оказания    первичной

    медико-санитарной помощи, подтвержденное актами сверки со СМО;

/-\ изменение  маршрутизации  пациентов  на  период более 1 месяца, в том

\-/ числе   по   причине  закрытия  отделений,  подтвержденное  приказами

    Министерства здравоохранения Московской области;

/-\ вспышки    инфекционной   заболеваемости    (превышение    показателя

\-/ заболеваемости   в  сравнении  со  среднемноголетними  показателями),

    чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия

    и  т.п., по   причине  которых  резко  увеличивается  объем  оказания

    экстренной (неотложной) медицинской помощи;

/-\ реорганизация, изменение структуры медицинской  организации (открытие

\-/ новых  отделений,  врачебных  приемов,  увеличение  коечного  фонда),

    подтвержденные соответствующими правовыми актами;

/-\ получение  лицензии  на  новый вид медицинской деятельности, ранее не

\-/ заявленной   при   формировании   предложений  по объемам медицинской

    помощи;

Приложение на __________ листах

___________________________   _______________   _________________________

(должность руководителя МО)      (подпись)        (Ф.И.О. руководителя)

Исполнитель (Ф.И.О. полностью)

Тел. ________________________

Согласовано: Начальник Управления координации деятельности

медицинских и фармацевтических организаций N _____

________________________        ________________________________

        (подпись)                          (Ф.И.О.)