Приложение 4. Заявка на возврат

Приложение 4

                       Заявка на возврат N _____________

                         от "__" _____________ 20___ г.

                                                                                       /----------\

                                                                                       |   Коды   |

                                                                                       |----------|

Получатель бюджетных средств, администратор                               Форма по КФД |  0531803 |

доходов бюджета, администратор источников                                              |----------|

финансирования дефицита бюджета             ________________________              Дата |          |

                                                                                       |----------|

                                                                   по Сводному реестру |          |

                                                                                       |          |

                                                                                       |----------|

                                                                  Номер лицевого счета |          |

                                                                                       |----------|

                                                                                   ИНН |          |

                                                                                       |----------|

                                                                                   КПП |          |

                                                                                       |----------|

Главный распорядитель бюджетных средств,                                   Глава по БК |          |

главный администратор доходов бюджета, главный                                         |          |

администратор источников финансирования                                                |----------|

дефицита бюджета                               _______________________                 |----------|

                                                                                       |----------|

                                                                               по КОФК |          |

Наименование бюджета        _________________________________                          |----------|

                                                                                       |----------|

Финансовый орган   __________________________________________                  по ОКЕИ |   383    |

                                                                                       |          |

Наименование органа Федерального казначейства                                          \----------/

Периодичность: ежедневная

Единица измерения: руб.

            денежные единицы в иностранной валюте

                           1. Реквизиты документа

Код по БК	Наименование вида средств для осуществления возврата	Код ОКАТО	Сумма в валюте, в которой должен быть произведен возврат	Код валюты по OКB	Сумма в рублях	Очередность платежа	Вид платежа	Назначение платежа (примечание)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

                        2. Реквизиты документа-основания

Вид	Номер	Дата
1	2	3

Руководитель

(уполномоченное лицо) _____________  __________  ________________________

                       (должность)   (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо) _____________  __________  ________________________

                       (должность)   (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г.                      Номер страницы __________

                                                Всего страниц  __________

                                                      Форма 0531803, с. 2

                                             Номер Заявки на возврат ____

                                             от "___" __________ 20___ г.

                            3. Реквизиты получателя

Наименование	ИНН	КПП	Лицевой счет	Банковский счет	Наименование банка	БИК банка	Корреспондентский счет банка
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель

(уполномоченное лицо) _____________  __________  ________________________

                       (должность)   (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо) _____________  __________  ________________________

                       (должность)   (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г.

Отметка органа Федерального казначейства о регистрации Заявки на возврат Номер заявки ___________________

Ответственный

исполнитель    _____________  _________  _____________________  _________

                (должность)   (подпись)  (расшифровка подписи)  (телефон)

"___" _________ 20___ г.                           Номер страницы _______

                                                   Всего страниц  _______