Приложение N 1. Заявка на получение разрешения на производство работ в административно-техническом отделе Администрации городского округа Химки Московской области

Приложение N 1
к положению о порядке оформления
и выдачи ордеров на право
производства земляных работ
на территории г.о. Химки
Московской области
от 21.06.2017 N 524

                                    Заявка

     на получение разрешения на производство работ в административно-

        техническом отделе Администрации городского округа Химки

                             Московской области

1. Заказчик _____________________________________________________________

Адрес организации: ______________________________________________________

Вышестоящая организация _________________________________________________

2. Подрядчик ____________________________________________________________

Адрес организации: ______________________________________________________

Вышестоящая организация _________________________________________________

3. Адрес объекта: _______________________________________________________

4. Наименование работ: __________________________________________________

5. Вид работ и назначение объекта: ______________________________________

6. Место проведения работ: ______________________________________________

7. Организация восстанавливающая покрытие: ______________________________

8. Номер проекта: ____________, проектировщик: __________________________

9. Согласование ОПС N _____ от _________, действительно до ______________

10. Разрешение инспекции архстройнадзора N ____ от __________ до ________

11. Наличие лицензии: ___________________________________________________

12. Запрашиваемые сроки работ: с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.

                                ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

ОРГАНИЗАЦИЯ

 ЗАКАЗЧИКА       Объект обеспечен проектно-сметной документацией

    М.П.         финансированием

                 Банк: __________________________________________________

р/счет __________________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                                   (подпись руководителя)

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                                       (подпись гл. бухгалтера)

ОРГАНИЗАЦИЯ

ПОДРЯДЧИКА       ответственный исполнитель: _____________________________

                 ________________________________________________________

                               (должность, ФИО, телефон)

М.П.             Имеет право на производство работ

                 Удостоверение N _________, Объект обеспечен необходимыми

материалами, рабочей силой, и финансированием. Против снятия сумм штрафов

безакцептно за нарушение Правил производства работ  в  бесспорном порядке

не возражаем

Банк: ___________________ р/счет ________________________________________

                          _______________________________________________

                                       (подпись руководителя)

"___" __________ 20__ г.  _______________________________________________

                                    (подпись гл. бухгалтера)

Выдать ордер N ____________________

Разрешить производство работ по _________________________________________

_________________________________________________________________________

с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Начальник АТО             _____________________ _________________________