Приложение N 3. Корешок ордера на производство работ

Приложение N 3
к положению о порядке оформления
и выдачи ордеров на право
производства земляных работ
на территории г.о. Химки
Московской области
от 21.06.2017 N 524

                                          "Утверждаю"

                                          Заместитель Главы Администрации

                   Администрация городского округа Химки

                            Московской области

141400, г. Химки                                           тел. 572-76-98

ул. Калинина, д. 4

                            КОРЕШОК ОРДЕРА N __________

Представителю ___________________________________________________________

                             (Полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                       (Должность, фамилия, имя, отчество)

Разрешается производство работ: _________________________________________

                                       (Характер и объем работ)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

с нарушением дорожного покрытия ______ м2, асфальтового покрытия тротуара

или дворовой территории _____ м2, по проекту согласованному с инженерными

службами.

Я, ______________________________________________________________________

обязуюсь: - все работы производить в строгом  соответствии  с  "Правилами

организации строительства  и  производства земляных  работ  на территории

Московской области";

- при пересечении трассой подземных коммуникаций вызвать до начала  работ

на   место  разрытия  представителей  от  организаций   балансодержателей

указанных коммуникаций.

За невыполнение обязательств по настоящему ордеру несу ответственность  в

соответствии с действующим Законодательством.

Адрес организации: _____________________________________________________,

______________________________, тел. ____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Домашний адрес ответственного за работы)

Домашний тел. _______________________ Мобильный тел. ____________________

"___" ____________ 20___ г.     Ответственный по ордеру _________________

                                                            (Подпись)

                         Производство работ разрешено

с "__" ________ 20__ г.            по "__" ________ 20__ г.

с "__" ________ 20__ г.            Начальник АТО ________________________

M.П.

Срок действия ордера продлен до "__" ________ 20__ г.

     "__" ________ 20__ г.         Начальник АТО ________________________

М.П.

Срок действия ордера продлен до "__" ________ 20__ г.

     "__" ________ 20__ г.         Начальник АТО ________________________

М.П.

Срок действия ордера продлен до "__" ________ 20__ г.

     "__" ________ 20__ г.         Начальник АТО ________________________

М.П.

                                Ордер закрыт

     "__" ________ 20__ г.         Начальник АТО ________________________

М.П.

                               Согласовано с:

Госавтоинспекцией при условии: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязательно: установить дорожные знаки "Ремонтные работы".   Место  работ

оградить типовыми щитами,  по  углам  установить  красные предупреждающие

фонари.

Работы на проезжей части, тротуаре,  дворовом проезде произвести  в  срок

с "___" ________ 20___ г. по "___" ________ 20___ г.

Начальник

ГИБДД ___________________________________________________________________

                         (Наименование, Ф.И.О., подпись)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Пассажирским предприятием _______________________________________________

                                        (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                       (Должность, подпись, ФИО)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Владельцем (балансодержателем) территории (дороги) ______________________

                                                       (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                        (Должность, подпись, ФИО)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Химкинским РРС Мосэнерго ________________________________________________

                                          (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                        (Должность, подпись, ФИО)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

АО "Мособлэнерго" Химкинские электрические сети _________________________

                                                       (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                      (Должность, подпись, ФИО)

"___" _____________ 20___ г.

М.П.

ФГУП "Мособлгаз" "Клинмежрайгаз" ________________________________________

                                                 (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                         (Должность, подпись, ФИО)

"___" ______________ 20___ г.

М.П.

Химкинский филиал ООО "ТСК Мосэнерго" ___________________________________

                                                  (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                     (Должность, подпись, ФИО)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

ОАО "Химкинский водоканал" ______________________________________________

                                            (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                      (Должность, подпись, ФИО)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

Химкинский УЭС __________________________________________________________

                                    (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                      (Должность, подпись, ФИО)

"___" ___________ 20__- г.

М.П.

ОАО "Ростелеком" ЦФ _____________________________________________________

                                       (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                     (Должность, подпись, ФИО)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

Радиополе _______________________________________________________________

                                      (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                      (Должность, подпись, ФИО)

"___" ________ 20___ г.

М.П.

Подм. ЛПУ магист. газпровод _____________________________________________

                                            (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                     (Должность, подпись, ФИО)

"__" ________ 20___ г.

М.П.

ГУП "Речьсвязьинформ" ___________________________________________________

                                        (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                     (Должность, подпись, ФИО)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

В/Ч 41427 _______________________________________________________________

                                    (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                        (Должность, подпись, ФИО)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

8 район МКС _____________________________________________________________

                                    (Наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                   (Должность, подпись, ФИО)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

                            Дополнительные согласования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 Обязательства:

Организации, восстанавливающей благоустройство:    благоустройство  будет

восстановлено силами ____________________________________________________

                                    (Наименование организации)

Договор N _________ от "___" __________ 20___ г.

Руководитель организации ________________________________________________

                                     (Должность, подпись, ФИО)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

Заказчик: _______________________________________________________________

                             (Наименование организации)

     Гарантирует:

     1.  Обеспечить  финансирование  работ  в соответствии с утвержденной

проектно-сметной документацией на период действия ордера;

     2.  Гарантирует  отсутствие  просадок  грунта или асфальто-бетонного

покрытия  в  течение  3  (трех)  лет  после принятия благоустройства мест

разрытий,  а  в  случае  их  появления  немедленное  устранение указанных

недостатков.

Руководитель организации ________________________________________________

                                    (Должность, подпись, Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                                   (Должность, подпись, Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

                             Особые условия работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   Замечания:

               по состоянию территории строительной площадки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:  После  окончания работ и установленного срока действия,

ордер  должен быть немедленно закрыт и сдан в Административно-технический

отдел.