Приложение N 5. Заявка на продление ордера

Приложение N 5
к положению о порядке оформления
и выдачи ордеров на право
производства земляных работ
на территории г.о. Химки
Московской области
от 21.06.2017 N 524

                                 ЗАЯВКА

       на продление ордера N _______ от "___" ___________ 20___ г.

1. Продление N ___. Предыдущий срок действия ордера с "__" ______ 20__ г.

по "___" ___________ 20__ г.

2. Адрес объекта: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Подрядчик: ___________________________________________________________

Вышестоящая организация подрядчика ______________________________________

_________________________________________________ тел. __________________

4. Наименование и объем работ: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Оставшийся объем работ: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Согласование ОПС N _______ от "___" ____________ 20__ г.

7. Разрешение Инспекции архстройнадзора _________________________________

8. Причина продления ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наименование организации, восстанавливающей дорожное покрытие: _______

_________________________________________________________________________

10. Запрашиваемые сроки работ: с "_" ______ 20__ г. по "_" ______ 20__ г.

11. Подтверждение ЗАКАЗЧИКОМ оставшихся работ и финансирования: _________

             ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

М.П.         ____________________________________________________________

                                  (ФИО, подпись руководителя)

12. Организация ПОДРЯДЧИКА: ответственный исполнитель ___________________

                                                           (должность)

                                                      ___________________

                                                             (ФИО)

                                                      ___________________

                                                           (телефон)

Оплату   штрафных   санкций   за   нарушение  Правил  производства  работ

гарантируем с нашего расчетного счета ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (ФИО, подпись руководителя)

М.П.                                  ___________________________________

                                       (ФИО, Подпись главного бухгалтера)

Служебные отметки:

Продлить ордер N ________ от "___" _____________ 20___ г.

Разрешить производство работ по _________________________________________

_________________________________________________________________________

с "____" ___________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г.

Начальник АТО      __________________     _______________________________