Приложение N 4. Заявка на закрытие ордера

Приложение N 4
к положению о порядке оформления
и выдачи ордеров на право
производства земляных работ
на территории г.о. Химки
Московской области
от 21.06.2017 N 524

                                   ЗАЯВКА

        на закрытие ордера N ______ от "____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

            (наименование подрядной организации и ее подчиненность)

просит закрыть ордер N _______ от "___" ____________ 20___ г.

выданный на производство работ __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (характер работ)

по адресу: ______________________________________________________________

                                (название улицы, переулка)

     Работы  выполнены  в  соответствии  с утвержденным графиком в полном

объеме,    территория    благоустроена,     асфальто-бетонное    покрытие

восстановлено.

_________________________________________________________________________

                    (восстановлено или не нарушалось - указать)

     Приложение: исполнительный чертеж, согласованный с:

_________________________________________________________________________

                  (заказчиком, эксплуатационной службой)

_________________________________________________________________________

                              (Мосэнерготрестом)

                                   (по 1 экз.)

М.П. _______________   _______________   ________________________________

        (Должность)        (Подпись)                       (ФИО)

Фотографии места производства работ высланы инспектору АТО ______________

                                                                 (ФИО)

"___" ____________ 20___ г.  _______________   __________________________

                                 (Подпись)               (ФИО)

     Отметка о снятии объекта с контроля инспектором АТО:

     Работы  завершены  в   полном объеме,   территория    благоустроена,

асфальто-бетонное покрытие восстановлено (или не нарушалось)

____________________    _________________   _____________________________

     (Должность)             (Подпись)                    (ФИО)

                                    СПРАВКА

       о восстановлении благоустройства территории мест производства

                                земляных работ

           К ордеру N ______ от "___" ____________ 20___ г.

Адрес объекта: __________________________________________________________

Заказчик: _______________________________________________________________

Организация, проводившая земляные работы (подрядчик): ___________________

_________________________________________________________________________

Организации, проводившие благоустройство: _______________________________

_________________________________________________________________________

Проведены работы по благоустройству:

     - обратная засыпка траншей (котлована) _____________________________

     - уплотнение грунта засыпки до требований ГОСТа ____________________

     - очистка участка работ от строительного мусора ____________________

     - вертикальная планировка грунта ___________________________________

     - подсыпка плодородного слоя _______________________________________

     - восстановление асфальто-бетонного покрытия и бортового камня _____

     - восстановление газонов ___________________________________________

     - посадка деревьев и кустарников ___________________________________

     Замечания: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:  Комплексное  благоустройство  выполнено в полном объеме

(частично) (нужное подчеркнуть) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Заказчик: _______________________________________________________________

Руководитель     ______________________________________         М.П.

Подрядчик: ______________________________________________________________

Руководитель     ______________________________________         М.П.

Организация восстанавливавшая благоустройство: __________________________

Руководитель     ______________________________________         М.П.

Представитель организации являющейся балансодержателем территории: ______

_________________________________________________________________________

Представитель АТО: ______________________________________________________