Приложение N 6. Образец формы заявления

Приложение N 6
к Административному регламенту

Форма заявления

                                        _________________________________

                                            (наименование Организации)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя,

                                          законного представителя, адрес

                                          места жительства (регистрации)

                                             контактный телефон, адрес

                                                электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка,

совершеннолетнего гражданина) _____________________________________ (дата

рождения, место рождения) _______________________________________________

________________________________________ в ___________ класс Вашей школы.

Окончил (а) _ классов школы N __. Изучал(а) ________________________ язык

(при приеме в 1-й класс не заполняется).

     Настоящим  заявлением  подтверждаю  свое  согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных ребенка _______________________

                                                          (ФИО)

     в  порядке,  установленном  законодательством  Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

/-\ (отметить   при   наличии   заключения ПМПК) даю согласие на обучение

\-/ ребенка по адаптивной общеобразовательной программе

     Прошу аннулировать номер учетной записи в системе ИСУОД о зачислении

_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество

ребенка, совершеннолетнего гражданина) __________________________________

______________ (дата рождения, место рождения) в ________________________

______________________ (наименование общеобразовательной организации) *.

К заявлению прилагаю:

1. _______________________________________

"__" __________ 20 __ года                          _____________________

                                                         (подпись)

* - при условии зачисления в другую образовательную организацию.