Приложение 7. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 7
к административному регламенту
по предоставлению Муниципальной услуги

Форма Заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                               Заявление

   о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление в безвозмездное

          пользование имущества (за исключением земельных участков),

     находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов"

В Администрацию _________________ (указать наименование)

от

Заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для юр. лиц - наименование, место нахождения, организационно-правовая

     форма и сведения о государственной регистрации Заявителя в Едином

  государственном реестре юридических лиц; для физ. лиц - фамилия, имя и

       (при наличии) отчество, место жительства Заявителя и реквизиты

  документа, удостоверяющего его личность, для представителя Заявителя -

      фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя Заявителя и

     реквизиты документа, подтверждающего его полномочия, и документа,

                       удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи, СНИЛС

                    Заявителя (представителя Заявителя)

     Прошу  передать  в безвозмездное пользование имущество, находящегося

в собственности городского округа Дубна Московской области

________________________________________________________________________,

   (указать параметры имущества в соответствии с данными технической

                             инвентаризации)

расположенное по адресу:

________________________________________________________________________,

в целях осуществления деятельности

_________________________________________________________________________

                         (указать, для каких целей)

(приводится обоснование на право безвозмездного пользования имущества без

  проведения торгов с указанием пункта статьи 17.1 Федерального закона

                от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции")

сроком на _______________________________________________________________

             (указать период предоставления имущества в безвозмездное

                                   пользование)

Приложение:

1. __________________________________________

2. __________________________________________

3. __________________________________________

     На    обработку    персональных    данных  Заявителя  (представителя

Заявителя),  содержащихся  в  Заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

                                 Подпись ____________       Дата ________

     Прошу  результат предоставления Муниципальной услуги предоставить на

бумажном носителе при личном обращении в МФЦ.

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

____________________________________________    _________________________

(подпись Заявителя (представителя Заявителя)        (Ф.И.О. полностью)