Приложение N 9. Форма заявления на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 9
к Административному регламенту

Форма заявления
на получение ордера на право производства земляных работ

                                   Начальнику Территориального управления

                                   Администрации Наро-Фоминского

                                   городского округа

                                   ______________________________________

                                                    (ФИО)

                                                 Заявитель

                                   ______________________________________

                                      (наименование организации, ИНН,

                                   ______________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                   ______________________________________

                                           банковские реквизиты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче ордера на право производства земляных работ

Прошу выдать ордер на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта, вида и способа земляных работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

                          или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

сроком на _____________________ месяцев/дней, с "___" ___________ 20__ по

                                                "___" ___________ 20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным

                       за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

     Обязательство  по  гарантийному  восстановлению  дорожных  покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, которая будет проводить работу

           по благоустройству и восстановлению дорожных покрытий

                          после завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

                (документы, необходимые для получения ордера на право

                            производства земляных работ)

_________________________________________________________ на _____ листах

Реквизиты документов:

Разрешение на строительство - __________________________________________.

Проект планировки территории - _________________________________________.

Разрешение на размещение объекта - _____________________________________.

Проектная документация (регистрационный номер ИСОГД МО) - ______________.

Разрешение на проведение археологических работ - _______________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ ___ в форме документа на бумажном или электронном носителе.

Предоставить  через   портал   государственных   и   муниципальных  услуг

Московской области в  форме электронного документа (в случае, если запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                      (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.