Приложение N 10. Форма заявления на получение ордера на право производства аварийно-восстановительных работ

Приложение N 10
к Административному регламенту

Форма заявления
на получение ордера на право производства аварийно-восстановительных работ

                                   Начальнику Территориального управления

                                   Администрации Наро-Фоминского

                                   городского округа

                                   ______________________________________

                                                    (ФИО)

                              Заявитель

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц индивидуальных предпринимателей: наименование

      организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, ФИО руководителя или иного

                           уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

 (для физических лиц: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность:

             вид документа, номер, серия,  когда выдан)

_________________________________________________________________________

                юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче ордера на право производства аварийно-восстановительных работ

Прошу выдать ордер на право производства аварийно-восстановительных работ

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта, вида работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

           (полный адрес проведения работ с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

                          или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

сроком на _____________________ дней, с "___" __________ 20__ по

                                        "___" __________ 20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого

                    ответственным за проведение работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

Обязательство   по   гарантийному   восстановлению   дорожных   покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, которая будет проводить работу

        по благоустройству и восстановлению дорожных покрытий после

                             завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

                (документы, необходимые для получения ордера на право

                            производства земляных работ)

_________________________________________________________ на _____ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ ___ в форме документа на бумажном или электронном носителе.

Предоставить   через   портал   государственных   и  муниципальных  услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае, если  запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                      (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.                                                "__" __________ 20__ г.