Приложение 5. Форма заявления

Приложение 5
к Типовому административному регламенту
предоставления услуги, оказываемой
общеобразовательной организацией в
Наро-Фоминском городском округе
Московской области, по приему на обучение
по образовательным программам начального
общего, основного общего и
среднего общего образования

Форма заявления

                                        _________________________________

                                        (наименование Организации)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя,

                                        законного представителя, адрес

                                        места жительства (регистрации)

                                        контактный телефон, адрес

                                        электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (ФИО ребенка, совершеннолетнего гражданина, дата рождения,

                              место рождения)

в ___________ класс Вашей школы.

     Окончил(а) _____ классов школы N __________________________________.

     Изучал(а) ____________ язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).

     Настоящим  заявлением  подтверждаю  ознакомление   с   лицензией  на

осуществление    образовательной    деятельности,     свидетельством    о

государственной   аккредитации  организации,   уставом   организации,   с

образовательными программами и документами, регламентирующими организацию

и осуществление  образовательной  деятельности,  правами и  обязанностями

обучающихся.

     Настоящим заявлением подтверждаю свое  согласие  на  обработку  моих

персональных данных и персональных данных ребенка _______________________

__________________________.

          (ФИО)

     Согласие может быть отозвано  мной  в  письменной  форме  в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации:

  /-\

  | | даю  согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной

  \-/ программе (при наличии заключения ПМПК)

  /-\

  | | прошу   аннулировать   номер  учетной  записи  в  системе  ИСУОД  о

  \-/ зачислении

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      (ФИО  ребенка,  совершеннолетнего  гражданина, дата рождения, место

                                     рождения)

      в _________________________________________________________________

                (наименование общеобразовательной организации)

      (при условии зачисления в другую образовательную организацию)

     К заявлению прилагаю:

     1. _______________________________________

     2. _______________________________________

"__" __________ 20__ года                  ___________________

                                                (подпись)