Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

к Положению о межведомственной комиссии

по признанию помещения жилым помещением,

жилого помещения непригодным для проживания,

многоквартирного дома аварийным и подлежащим

сносу или реконструкции, садового дома жилым домом

и жилого дома садовым домом на территории

Наро-Фоминского городского округа

                                   АКТ

                        обследования помещения

N _______________                          "__" ________________ 20___ г.

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

            пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная в составе председателя ___________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника объекта или уполномоченного им лица ________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

_________________________________________________________________________

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования объекта __________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес, принадлежность объекта, кадастровый номер,

                      год ввода в эксплуатацию)

     Краткое   описание  состояния  объекта,  инженерных  систем  здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к объекту территории ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры, в том

числе   которые  необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности  или

создания нормальных условий для постоянного проживания __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

объекта _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

________________________________________________

    (подпись)          (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

________________________________________________

    (подпись)          (Ф.И.О.)

________________________________________________

    (подпись)          (Ф.И.О.)