Приложение N 2. Форма заявления на предоставление финансовой поддержки (субсидии)

Приложение N 2

к постановлению Администрации

городского округа Протвино

"В Администрацию городского округа

Протвино"

I. Заявление на предоставление финансовой поддержки (субсидии)

Мероприятие "Частичная компенсация субъектам малого и среднего предпринимательства затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг)

Раздел I. Сведения о Заявителе

Полное наименование организации (в том числе организационно правовая форма) / Индивидуальный предприниматель ФИО
Сокращенное наименование организации
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
КПП
Адрес места нахождения (места регистрации)/места жительства (для ИП)
Адрес места ведения бизнеса
Реквизиты
Наименование банка
Расчетный счет
Кор / счет
БИК
ИНН банка
КПП банка
Руководитель
Фамилия Имя Отчество
Контактный телефон

Контактное лицо
Должность
Фамилия Имя Отчество
Контактный телефон
E-mail

Раздел II. Расчет размера субсидии

N п/п	Наименование расходов. В составе должно быть указано: - наименование оборудования; - марка, - серия.	N, дата заключения договора на приобретение оборудования	Стоимость оборудования (в соответствии с договором), в руб.	Страна производитель, срок эксплуатации до приобретения	N и дата платежного поручения
1	2	3	4	5	6
	ИТОГО

Раздел III. Гарантии

1. Заявитель сообщает о намерении участвовать в конкурсном отборе на получении субсидии на условиях, установленных законодательством Российской Федерации и законодательством Московской области и подтверждает соответствие критериям и требованиям, установленным Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и муниципальной программой по поддержке и развитию малого и среднего предпринимательства ("Развитие малого и среднего предпринимательства в городском округе Протвино на 2017 - 2021 годы", утвержденной постановлением Администрации города Протвино от 16.12.2016 г. N 1111).

2. Заявитель дает свое согласие на осуществление главным распорядителем (распорядителем) бюджетных средств Администрации (наименование органа местного самоуправления) и органами муниципального финансового контроля проверок (обследований), в том числе выездных, документов и (или) сведений, представленных для получения субсидии, и запрос информации, уточняющей представленные в Заявке сведения, в том числе у юридических и физических лиц, упомянутых в Заявке.

II. Заявление на предоставление финансовой поддержки (субсидии)

Мероприятие "Частичная компенсация затрат субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим предоставление услуг (производство товаров) в следующих сферах деятельности: социальное обслуживание граждан, услуги здравоохранения, физкультурно-оздоровительная деятельность, реабилитация инвалидов, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях, создание и развитие детских центров, производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалов для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов, обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские), предоставление образовательных услуг группам граждан, имеющим ограниченный доступ к образовательным услугам, ремесленничество"

Раздел I. Сведения о Заявителе

Полное наименование организации (в том числе организационно правовая форма) / Индивидуальный предприниматель ФИО
Сокращенное наименование организации
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
КПП
Адрес места нахождения (места регистрации)/места жительства (для ИП)
Адрес места ведения бизнеса
Реквизиты
Наименование банка
Расчетный счет
Кор / счет
БИК
ИНН банка
КПП банка
Руководитель
Фамилия Имя Отчество
Контактный телефон

Контактное лицо
Должность
Фамилия Имя Отчество
Контактный телефон
E-mail

Раздел II. Расчет размера субсидии

В зависимости от вида затрат:

Вид затрат "Арендные платежи".

N п/п	Наименование расходов. Арендные платежи В составе должно быть указано: - адрес помещения (здания) - период возмещения	N, дата договора аренды (субаренды)	Месяц, за который производится возмещение	Размер арендной платы в руб.	N и дата платежного поручения
	ИТОГО

Вид затрат "Оплата коммунальных услуг".

N п/п	Наименование расходов. Наименование платежей В составе должно быть указано: - адрес помещения (здания) - период возмещения	N, дата договора с поставщиком коммунальных услуг	Месяц, за который производится возмещение	Размер оплаты, в руб.	N и дата платежного поручения
	ИТОГО

Вид затрат "Выкуп помещения".

N п/п	Наименование расходов. Адрес выкупаемого помещения его площадь	N, дата договора выкуп помещения	Серия, номер и дата выдачи свидетельства о собственности	Стоимость помещения (в соответствии с договором), в руб.	N и дата платежного поручения
	ИТОГО

Виды затрат "Текущий ремонт", "Капитальный ремонт", "Реконструкция помещений".

N пп	Наименование расходов	N, дата договора	Сумма по договору, в руб.	N и дата платежного поручения	Информация о наличных расчетах (N и дата чека/товарного чека)
	ИТОГО

Иные компенсируемые виды затрат.

N п/п	Наименование расходов	N, дата договора	Сумма по договору, в руб.	N и дата платежного поручения	Информация о наличных расчетах (N и дата чека/товарного чека)
	ИТОГО

Сводный перечень расходов.

N п/п	Наименование расходов	Сумма, руб.
1	Арендные платежи
2	Оплата коммунальных услуг
3	Выкуп помещения
4	Текущий ремонт
5	Капитальный ремонт
6	Реконструкция помещений
7	Приобретение основных средств (за исключением легковых автотранспортных средств)
8	Приобретение сырья, расходных материалов и инструментов
9	Участие в региональных, межрегиональных и международных выставочных и выставочно-ярмарочных мероприятиях
10	Приобретение оборудования
11	Повышение квалификации и (или) участие в образовательных программах работников лица
12	Медицинское обслуживание детей
13	Приобретение комплектующих изделий при производстве и (или) реализации медицинской техники, протезно-ортопедических изделий
	Итого

Раздел III. Гарантии

1. Заявитель сообщает о намерении участвовать в конкурсном отборе на получении субсидии на условиях, установленных законодательством Российской Федерации и законодательством Московской области и подтверждает соответствие критериям и требованиям, установленным Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и муниципальной программой по поддержке и развитию малого и среднего предпринимательства ("Развитие малого и среднего предпринимательства в городском округе Протвино на 2017 - 2021 годы", утвержденной постановлением Администрации города Протвино от 16.12.2016 г. N 1111).

2. Заявитель дает свое согласие на осуществление главным распорядителем (распорядителем) бюджетных средств Администрации (наименование органа местного самоуправления) и органами муниципального финансового контроля проверок (обследований), в том числе выездных, документов и (или) сведений, представленных для получения субсидии, и запрос информации, уточняющей представленные в Заявке сведения, в том числе у юридических и физических лиц, упомянутых в Заявке.