Приложение 6. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и(или) крупногабаритных грузов

Приложение 6

к Административному регламенту

                             Форма заявления

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

_____________________________________

места жительства - для индивидуальных

(наименование Администрации)

предпринимателей и физических лиц)

(указать орган местного самоуправления Московской области)

Исх. от ________________ N ___________

поступило в __________________________

дата ___________________ N ___________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  на получение специального разрешения на движение по автомобильным

 дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных

                   и(или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства *

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование **

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина(м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     * Для российских владельцев транспортных средств.;

     **    В   графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)

                      <<Оборотная сторона заявления>>

     Результат Муниципальной услуги выдать следующим способом:

     посредством личного обращения в многофункциональный центр;

     посредством обращения через личный кабинет на РПГУ* отказ

__________________________ ______________ _______________________________

        (должность)           (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___