Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ управления социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 29 ноября 2018 г. N 2346-ф "О внесении изменений в приказ управления социального развития области от 10.12.2014 N 2082-ф "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "предоставление ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")" (утратил силу)
- Приложение N 2
Приложение N 2
Приложение N 2
к приказу
управления социальной защиты и
семейной политики области
29.11.2018 N 2346-ф
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление ежегодной денежной выплаты
лицам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")
ОБРАЗЕЦ
Директору областного государственного
учреждения социального обслуживания
населения ___________________________
(города, района)
Гр. _________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя)
паспорт: серия ________ номер _______
кем выдан, дата выдачи ______________
_____________________________________
Сведения о месте жительства/месте
пребывания (с указанием почтового
индекса): ___________________________
_____________________________________
(адрес)
Сведения о месте фактического
проживания (с указанием почтового
индекса): ___________________________
_____________________________________
(адрес)
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежегодную денежную выплату, установленную Федеральным
законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" для
граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный
донор СССР").
_________________________________________________________________________
(вид удостоверения, N документа, кем выдан, дата выдачи)
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:
в __________________________________ счет N _____________________________
(наименование кредитной организации)
БИК ________________________ ИНН __________________ КПП _________________
на почтовое отделение N _________ по адресу: ____________________________
_________________________________________________________________________
"__" ____________________ 20___ г. Подпись ______________
Сведения о представителе (доверенном лице), в случае представления
заявления указанным лицом:
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) |
|
|
Наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения об организации, выдавшей данный документ и дата его выдачи |
|
|
Наименование, номер и серия документа, сведения об организации, выдавшей данный документ и дата его выдачи |
|
"__" ____________________ 20___ г. Подпись ______________
К заявлению прилагаются
|
N п/п |
Перечень представленных документов |
Количество документов |
Возвращено заявителю |
|
1 |
Паспорт |
|
|
|
2 |
заявление |
|
|
|
3 |
копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"), |
|
|
|
|
|
|
|
Расписка-уведомление
Заявление, документы гр. _________________________________________
N _______________________________
(регистрационный номер заявления)
/-------------------------------\
| Принял |
|-------------------------------|
| Дата | Подпись специалиста|
|--------+----------------------|
| | |
\-------------------------------/
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Приказ управления социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 29 ноября 2018 г. N 2346-ф "О внесении... |