Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение нового договора аренды
земельного участка для завершения
строительства"

                            Главе Мордовского района ____________________

                            Заявление

               о предоставлении земельного участка

Ф.И.О. /Наименование заявителя __________________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

                                      (Ф. И. О. или наименование)

Действует на основании

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя - физического

лица, или документа о государственной регистрации в качестве юридического

лица представителя - юридического лица

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации),

                            кем выдан)

                      (для физических лиц)

Документ, удостоверяющий личность:  _____________________________________

серия _______ N ________, выдан "_____" _____________________ ________ г.

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

Дата рождения: __________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

Место жительства/Место нахождения претендента: __________________________

_________________________________________________________________________

Телефон  ___________________ Факс ____________ Эл. почта ________________

                        (для юридических лиц)

Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица

_________________________________________________________________________

серия ____________ N _______, дата регистрации "____" ________ _______ г.

Орган, осуществивший регистрацию ________________________________________

Место выдачи ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Телефон __________ Факс _______________ Эл. почта _______________________

      Прошу заключить на новый срок договор аренды на земельный участок с

кадастровым номером _____________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

    (основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

            числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5,

            пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10, ст. 39.9

                        Земельного Кодекса РФ оснований)

цель использования земельного участка ___________________________________

_________________________________________________________________________

площадью кв. м.

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  подтверждаю  (ем)  свое согласие, а также согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  пе