Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выплата пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим государственные и муниципальные
должности, должности государственной службы
и муниципальной службы Тамбовской области"

                                     Главе администрации Тамбовской

                                     области ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                     ____________________________________

                                           (последнее при наличии)

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                     ____________________________________

                                     (последнее - при наличии) заявителя)

                                     ____________________________________

                                       (наименование должности заявителя

                                     ____________________________________

                                        на день увольнения (расторжения

                                     ____________________________________

                                       трудовых отношений), наименование

                                     ____________________________________

                                         органа из которого уволился

                                     ____________________________________

                                                  заявитель)

                                     СНИЛС: _____________________________

                                     домашний адрес: ____________________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     контактный телефон: _______________.

                         Заявление

     В  соответствии  с  Законом области от 25.07.2009 N 558-З "О пенсиях

за    выслугу    лет  лиц,  замещающих  государственные  и  муниципальные

должности,  государственных  и муниципальных служащих Тамбовской области"

прошу назначить мне пенсию за выслугу лет по должности

________________________________________________________________________,

замещаемой в ____________________________________________________________

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

_________________________________________________________________________

           (номер счета и наименование кредитной организации

                     или номер почтового отделения)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. ________________________________________________________________.

     При  замещении  мною  государственной  должности федеральной службы,

федеральной    государственной    гражданской    службы,  государственной

должности,  должности  государственной  гражданской службы, муниципальной

должности,  должности  муниципальной  службы,  либо  при иных изменениях,

влияющих  на  выплату  пенсии  за  выслугу лет (изменение вида получаемой

пенсии),  обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в письменной форме в

управление социальной защиты и семейной политики Тамбовской области.

     "___" __________  ________ г.        _______________________________

                                               (подпись заявителя)

     Заявление    зарегистрировано   в  управлении  социальной  защиты  и

семейной политики Тамбовской области

     "___" __________  ________ г.  N _____.