Приложение

Приложение
к приказу
управления социальной защиты
и семейной политики области
от 19.12.2018 N 2446-ф

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"предоставление мер социальной поддержки

реабилитированному лицу по возмещению затрат

на установку телефона, расходов стоимости проезда

на территории Российской Федерации, компенсации

расходов на погребение реабилитированного лица"

                                 ________________________________________

                                 Наименование государственного учреждения

                                    или органа государственной власти

                                 ________________________________________

                                 ФИО (последнее - при наличии) заявителя

                                 ________________________________________

                                            Адрес заявителя

                                 ________________________________________

                                       Номер телефона (при наличии)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

            о предоставлении государственной услуги

     Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):

_________________________________________________________________________

               (Название меры социальной поддержки)

_________________________________________________________________________

                    (Нормативно правовой документ)

_________________________________________________________________________

 (ФИО (последнее - при наличии) льготополучателя, дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                    (Категория льготополучателя)

_________________________________________________________________________

        (Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации)

Прошу   перечислять  денежные   средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

              (ФИО (последнее - при наличии) получателя)

_________________________________________________________________________

                           (Адрес доставки)

_________________________________________________________________________

                  (Наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                (На расчетный счет, Почтовое отделение)

_________________________________________________________________________

____________________                                  ___________________

      Дата                                             Подпись заявителя

                   РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

____________________                                  ___________________

      Дата                                             Подпись заявителя