Приложение N 1. Заявление о выдаче Справки

Приложение N 1
к Порядку
расчета величины среднедушевого
дохода семьи (одиноко проживающего
гражданина) и выдачи справки о величине
среднедушевого дохода семьи (одиноко
проживающего гражданина)

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                               (наименование государственного учреждения)

                               __________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               __________________________________________

                               заявителя полностью)

                               зарегистрированной(го) по адресу: ________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               фактически проживающей(го) по адресу: ____

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               СНИЛС (при наличии) ______________________

                               контактный телефон _______________________

                            Заявление

     Прошу выдать справку о среднедушевом  доходе моей  семьи  (моем) для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать цель получение справки)

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	N паспорта (св-ва о рождении), дата выдачи	Адрес регистрации

     Для получения справки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Достоверность  сообщаемых  сведений  подтверждаю, об ответственности

за достоверность представленных сведений проинформирован(а).

"____" ________________ 20___ г.               __________________________

                                                   (подпись заявителя)