Приложение N 2. Справка о величине среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 2
к Порядку
расчета величины среднедушевого
дохода семьи (одиноко проживающего
гражданина) и выдачи справки о величине
среднедушевого дохода семьи (одиноко
проживающего гражданина)

                                 Справка

     Дана _______________________________________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина)

проживающему(щей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серии _____ N _______ выдан ____________________________________,

в том,  что  среднедушевой  доход его (ее)  семьи (одиноко   проживающего

гражданина) за период с "_____" _______ 20   г. по "_____" _______ 20  г.

составляет _____________ рублей, что ______________ величины прожиточного

                                      (ниже, выше)

минимума, установленной в целом по Тамбовской области ___________________

___________________________________________________ за ___ квартал 20  г.

 (для трудоспособного населения, для пенсионеров,

          в расчете на душу населения)

Справка выдана для  _____________________________________________________

                               (указать цель получение справки)

Директор учреждения        ________________    __________________________

                               (подпись)          (расшифровка подписи)

МП

"___" ____________ 20___ г.