Приложение N 3. Порядок оплаты первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи

Приложение N 3
к Генеральному тарифному соглашению
в системе ОМС Тамбовской области
на 2019 год от 29.12.2018 г.

Порядок
оплаты первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

1. Основные параметры оплаты первичной медико-санитарной помощи

Определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи (ФОСРАМБ), оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), в расчете на одно застрахованное лицо на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных в Территориальной программе ОМС, по следующей формуле:

где:

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный территориальной программой ОМС, посещений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой ОМС, обращений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой ОМС, посещений;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой ОМС, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, рублей;

Чз - численность застрахованного населения всего, человек.

2. Определение среднего подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

Исходя из среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи (ФОСРАМБ), оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо определяется базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по следующей формуле:

где:

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, рублей.

3. Определение дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи (), оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив для однородных групп (подгрупп) медицинских организаций по следующей формуле:

где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей;

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций.

Объединение медицинских организаций в однородные группы (подгруппы) осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива (КДjИНТ). Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой медицинской организации по следующей формуле:

где:

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для j-ой медицинской организации;

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских пунктов и т.п.) (при необходимости);

- коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность прикрепленного населения (при необходимости);

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций (при необходимости);

- коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения в области (при необходимости);

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации распределяется на половозрастные группы:

0-1 год мужчины/женщины;

1-4 года мужчины/женщины

5-17 лет мужчины/женщины;

18-59 лет мужчины;

18-54 года женщины;

60 лет и старше мужчины;

55 лет и старше женщины.

Для каждой половозрастной группы рассчитываются единые значения половозрастного коэффициента дифференциации в целом по Тамбовской области.

Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива () рассчитывается для соответствующей j-ой медицинской организации исходя из единых значений коэффициента дифференциации по области для каждой половозрастной группы () и численности застрахованных, прикрепившихся на обслуживание к данной медицинской организации, в разрезе каждой половозрастной группы (), по формуле:

Коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (ФАПов) () рассчитывается для групп медицинских организаций, определенных с учетом особенностей деятельности сети медицинских организаций:

1) медицинские организации делятся на группы исходя из количества фельдшерско-акушерских пунктов на 10 000 прикрепившегося населения (без учета населения, проживающего в населенном пункте, где располагается основная инфраструктура медицинской организации);

2) рассчитываются средние (нормативные) расходы в каждой группе на содержание обособленных структурных подразделений (ФАП) в расчете на одного прикрепившегося ();

3) рассчитываются средние расходы в целом по медицинским организациям на содержание обособленных структурных подразделений (ФАП) в расчете на одного прикрепившегося ();

4) определяется значение показателя дифференциации по каждой группе ();

5) рассчитывается удельный вес расходов на содержание обособленных структурных подразделений (ФАП) всех медицинских организаций субъектов РФ в общем объеме расходов, осуществляемых по подушевому способу (Ув);

6) определяется значение показателя дифференциации с учетом удельного веса расходов () для каждой группы медицинских организаций:

Показатель	Группы медицинских организаций
	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4	Группа 5	Группа 6
Количество ФАПов в медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения	9-20	21-25	26-30	30-32	33-40	0
Средние расходы в группе на содержание ФАПов в расчете на одного прикрепившегося (руб.)	874	1208	1323	1451	1598	0
Средние расходы на содержание ФАПов в расчете на одного прикрепившегося (руб.)	1180	1180	1180	1180	1180	1180
Значение показателя дифференциации	0,7412	1,0243	1,1217	1,2300	1,3546	0
Удельный вес расходов на содержание ФАПов в общем объеме расходов, осуществляемых по подушевому способу (Ув);	0,16	0,16	0,16	0,16	0,16	0,16
Значение показателя дифференциации с учетом удельного веса расходов ()	0,8814	1,0039	1,0195	1,0368	1,0567	0,8400

Коэффициент дифференциации учитывающий особенности расселения и плотность прикрепленного населения () определяется для соответствующей j-ой медицинской организации исходя из плотности прикрепленного населения:

Плотность застрахованного населения, чел./км2	Коэффициент дифференциации
до 12,0	1,3
от 12,0 до 16,0	1,2
от 16,0 до 20,0	1,1
от 20,0 до 30,0	1,0
от 30,0 до 1800,0	0,95
Более 1800,0	0,9

Коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников (), установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Тамбовской области (при необходимости применения) рассчитывается в следующем порядке.

Определяются планируемые расходы медицинских организаций на финансовое обеспечение заработной платы и начислений на выплаты по оплате труда с учетом достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Тамбовской области, за счет средств, получаемых j-ой медицинской организацией по подушевому нормативу ().

Рассчитывается среднее значение затрат медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу, в расчете на 1 прикрепленное застрахованное лицо:

Далее рассчитываются средние расходы на финансовое обеспечение заработной платы и начислений на выплаты по оплате труда в расчете на 1 прикрепленное застрахованное лицо по каждой медицинской организации за счет средств, получаемых j-ой медицинской организацией по подушевому нормативу ():

Коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Тамбовской области рассчитывается для каждой медицинской организации ():

Аналогично рассчитывается коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций () (при необходимости применения):

Средние расходы на содержание имущества медицинских организаций в расчете на 1 прикрепленное застрахованное лицо по каждой медицинской организации за счет средств, получаемых j-ой медицинской организацией по подушевому нормативу ():

Среднее значение затрат медицинских организаций на содержание имущества, финансируемых по подушевому нормативу, в расчете на 1 прикрепленное застрахованное лицо:

Указанные коэффициенты устанавливаются при необходимости и утверждаются Генеральным тарифным соглашением и дополнительными соглашениями к нему.

При этом при расчете каждого коэффициента дифференциации значение, равное 1, соответствует средневзвешенному уровню расходов, учитываемых для расчета коэффициента.

Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива () ранжируются от максимального до минимального значения и, в случае существенных различий, объединяются в однородные группы с последующим расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы ().

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

где:

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе (подгруппе) медицинских организаций, человек;

Фактический дифференцированный подушевой норматив для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций () рассчитывается по формуле:

Распределение застрахованных лиц по медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, устанавливается на начало соответствующего года и может корректироваться на основании данных регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц.

4. Оплата первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи

4.1. Тарифы за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, определяются для медицинских организаций в следующем порядке:

а) тарифы на обращения по поводу заболеваний по врачебным специальностям () (за исключением стоматологической медицинской помощи), определяются исходя из размера базового тарифа на обращение (), поправочных коэффициентов стоимости обращения по k-ой специальности () и коэффициента уровня оказания медицинской помощи ():

Базовый тариф на обращение () определяется по формуле:

где:

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи - обращение, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату стоматологической медицинской помощи в части обращений;

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо слов "СМОМ" следует читать "СТОМ"

- размер средств, направляемых на оплату отдельных медицинских услуг в соответствии с установленными квотами;

- количество обращений по данной врачебной специальности для конкретной медицинской организации.

На каждый случай обращения по поводу заболевания заполняется один статистический талон, где отражаются все посещения, выполненные в рамках заболевания.

б) тарифы на посещения с профилактическими и иными целями по врачебным специальностям, в том числе разового посещения по поводу заболевания () (за исключением стоматологической медицинской помощи), определяются исходя из размера базового тарифа на обращение (), поправочных коэффициентов стоимости посещений () и коэффициента уровня оказания медицинской помощи ():

Базовый тариф на обращение () определяется по формуле:

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи - посещение, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, рублей;

размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в части проведения: диспансеризации определенных групп взрослого населения, профилактических медицинских осмотров взрослого населения, осмотров несовершеннолетних;

- количество посещений по данной врачебной специальности для конкретной медицинской организации.

в) тарифы на посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме, в том числе посещения среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием () определяются исходя из размера базового тарифа на посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме (), поправочных коэффициентов стоимости посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме () и коэффициента уровня оказания медицинской помощи ():

Базовый тариф на посещение в неотложной форме () определяется по формуле:

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи в неотложной форме, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи - посещение, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, рублей;

-размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме;

- количество посещений по данной врачебной специальности для конкретной медицинской организации.

4.2. Финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, а также видов расходов, не включенных в подушевой норматив, осуществляется за единицу объема медицинской помощи исходя из установленных тарифов с учетом уровня медицинской организации.

4.3. При оплате первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц предельный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива по следующей формуле:

где:

- предельный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, в рамках подушевого финансирования;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к j-ой медицинской организации, чел.

Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи.

Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, сравнивается с предельным размером финансового обеспечения. При этом выполнение объемов учитывается нарастающим итогом с начала года.