Приложение N 21. Форма счетов на оплату медицинской помощи на бумажном носителе

Приложение N 21
к Генеральному тарифному соглашению
в системе ОМС Тамбовской области
на 2019 год от 29.12.2018 г.

Счет N от
Период:
Наименование ЛПУ:
Адрес и телефон:
Банковские реквизиты:
Плательщик:
Кому представляется:

N КСГ	Наименование КСГ		Кол-во случаев	Койко-дни	Сумма
	Итого
	Сумма штрафных санкций по акту СМО
	Всего к оплате

Всего по счету:
		Главный врач
	М. П.
		Главный бухгалтер

Счет N____ от
Период:
Наименование ЛПУ:
Адрес и телефон:
Банковские реквизиты:
Плательщик:
Кому представляется:

N п/п	Наименование		ВМП
			Кол-во случаев	Койко-дни	Тариф	Сумма
	Итого
	Сумма штрафных санкций по акту СМО
	Всего к оплате

Всего по счету:
		Главный врач
	М. П.
		Главный бухгалтер

Счет N от
Период:
Наименование ЛПУ:
Адрес и телефон:
Банковские реквизиты:
Плательщик:
Кому представляется:
N КСГ	Наименование КСГ		Кол-во случаев	Пациенто-дни	Сумма
	Стационар дневного пребывания:
	Итого по стационару дневного пребывания
	Дневной стационар при АПУ:
	Итого по дневному стационару АПУ:
	Итого
	Сумма штрафных санкций по акту СМО
	Всего к оплате
Всего по счету:
		Главный врач
	М. П.
		Главный бухгалтер

Счет N ____ от

Период:

Наименование ЛПУ:

Адрес и телефон:

Банковские реквизиты:

Плательщик:

Кому представляется:

N п/п

Наименование

Врачебные посещения

Обращения по поводу заболевания

В поликлинике

На дому

Профосмотр

Кол-во

Тариф

Сумма

Кол-во

Тариф

Сумма

Кол-во

Тариф

Сумма

Кол-во

Тариф

Сумма

Итого

Сумма штрафных санкций по акту СМО

Всего к оплате

Всего по счету:

Главный врач

М. П.

Главный бухгалтер

Счет N ____ от _____________
Период:
Наименование ЛПУ:
Адрес и телефон:
Банковские реквизиты:
Плательщик:
Кому представляется:
N п/п	Вид МП	Подушевое финансирование
		Дифференцированный подушевой норматив	Численность населения, прикрепленного на обслуживание	Сумма
	Первичная медико-санитарная помощь
	Итого
	Сумма штрафных санкций по акту СМО
	Всего к оплате
Всего по счету:
		Главный врач
	М. П.
		Главный бухгалтер

Счет N ____ от
Период:
Наименование ЛПУ:
Адрес и телефон:
Банковские реквизиты:
Плательщик:
Кому представляется:
N п/п	Наименование		Отдельные медицинские услуги
			Кол-во	Тариф	Сумма
	Итого
	Сумма штрафных санкций по акту СМО
	Всего к оплате
Всего по счету:
		Главный врач
	М. П.
		Главный бухгалтер

Счет N ____ от
Период:
Наименование ЛПУ:
Адрес и телефон:
Банковские реквизиты:
Плательщик:
Кому представляется:
N п/п	Наименование		Стоматология
			Посещения (не входящие в обращения)			Кол-во обращений	Кол-во УЕТ	Тариф	Сумма
			Кол-во посещений в поликлин#	Кол-во посещений на дому	Кол-во посещений профосмотров
	Итого
	Сумма штрафных санкций по акту СМО
	Всего к оплате
Всего по счету:
		Главный врач
	М. П.
		Главный бухгалтер

Счет N ____ от
Наименование МО:
Адрес и телефон:
Банковские реквизиты:
Плательщик:
Кому представляется:
N п/п	Наименование		Кол-во случаев	Сумма
	Итого
	Сумма штрафных санкций по акту СМО
	Всего к оплате
	Главный врач
М.П.
	Главный бухгалтер

Счет N ____ от
Период:
Наименование МО:
Адрес и телефон:
Банковские реквизиты:
Плательщик:
Кому представляется:
N п/п	Наименование		Вызов СМП (врач)			Вызов СМП (фельдшер)
			Кол-во вызовов	Тариф	Сумма	Кол-во вызовов	Тариф	Сумма
	Итого
	Сумма штрафных санкций по акту СМО
	Всего к оплате
	Главный врач
М. П.
	Главный бухгалтер

Счет N ____ от _____________
Период:
Наименование ЛПУ:
Адрес и телефон:
Банковские реквизиты:
Плательщик:
Кому представляется:
N п/п	Вид МП	Подушевое финансирование
		Дифференцированный подушевой норматив	Численность обслуживаемого населения	Сумма
	Скорая медицинская помощь
	Итого
	Сумма штрафных санкций по акту СМО
	Всего к оплате
Количество вызовов
Всего по счету:
		Главный врач
	М. П.
		Главный бухгалтер