Приложение N 6. Акт расчетов по подушевому финансированию

Приложение N 6
к Генеральному тарифному соглашению
в системе ОМС Тамбовской области
на 2019 год от 29.12.2018 г.

                                  АКТ

                   расчетов по подушевому финансированию

                       N ________ от _____________

                       за ________________________

___________________________________________________________ код _________

        наименование, код МО, предоставившей счет

___________________________________________________________ код _________

      наименование, код СМО, получившего счет от МО

             Характеристика счета подушевого финансирования

Количество прикрепленных застрахованных _________________________________

Подушевой норматив ______________________________________________________

Расчетный объем подушевого финансирования _______________________________

  Результаты взаиморасчетов  по подушевому финансированию за оказанную

                 первичную медико-санитарную помощь

     Сумма    средств,    подлежащих   исключению  из  финансирования  по

результатам    взаиморасчетов    с  другими  МО  за  застрахованных  лиц,

прикрепленных  к данной МО, но получившие амбулаторную медицинскую помощь

в других МО (руб) _______________________________________________________

     Расшифровка  суммы  средств, подлежащих исключению из финансирования

по  результатам  взаиморасчетов  с  другими  МО  за  застрахованных  лиц,

прикрепленных  к данной МО, но получившие амбулаторную медицинскую помощь

в других МО, представлена в Приложении к Акту.

Итоговая сумма, принятая к оплате: ______________________________________

Специалист СМО __________________________________________________________

                (должность специалиста СМО, подпись, расшифровка подписи)

Руководитель СМО ________________________________________________________

                       (руководитель СМО, подпись, расшифровка подписи)

МП

       Ознакомлен с Актом расчетов по подушевому финансированию

Руководитель медицинской организации ____________________________________

                          (руководитель МО, подпись, расшифровка подписи)

     МП