Приложение. Заявление на получение субсидий

Приложение
к Порядку
предоставления субсидии из бюджета
городского округа - город Тамбов перевозчикам
всех форм собственности на возмещение недополученных
доходов, возникших в связи с реализацией отдельным
категориям граждан льготных месячных проездных билетов
для проезда на маршрутах регулярных перевозок в
границах городского округа - город Тамбов

Форма

                                 Председателю комитета по охране здоровья

                                 населения и социальному развитию

                                 администрации города Тамбова

                                 Тамбовской области

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                       (полное наименование заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на получение субсидий

     Прошу предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления

субсидии из бюджета  городского округа - город Тамбов  перевозчикам  всех

форм собственности на возмещение  недополученных  доходов,   возникших  в

связи  с  реализацией  отдельным  категориям граждан   льготных  месячных

проездных билетов  для  проезда  на  маршрутах  регулярных   перевозок  в

границах городского округа - город Тамбов,   утвержденным  постановлением

администрации города Тамбова Тамбовской области от ____________ N _______

за 20__ г.

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: ______________________________________ рублей.

Достоверность  информации,    содержащейся  в  представленных  в  Комитет

документах и сведениях, гарантирую.

Руководитель: _________________   _____________________   _______________

                 (подпись)         (фамилия, инициалы)        (дата)

М.П.