Приложение N 1. Заявление на определение соответствия должности руководителя

Приложение N 1
к Положению
о порядке аттестации лиц, претендующих
на замещение вакантных должностей
руководителей муниципальных учреждений
дополнительного образования, подведомственных
комитету культуры администрации
города Тамбова Тамбовской области

                                 ________________________________________

                                  (наименование аттестационной комиссии)

                                 ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                        (должность, место работы)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу провести аттестацию для  установления  соответствия уровня  моей

квалификации требованиям квалификационных характеристик по должности ____

_________________________________________________________________________

2. Сообщаю о себе следующие сведения:

Образование _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (когда и какое образовательное учреждение окончил(а), квалификация

       и специальность по диплому, ученая степень, ученое звание)

Общий трудовой стаж ____ лет, стаж руководящей работы ____ лет

Наличие наград __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (название ведомственной или государственной награды, иные виды наград,

                            год награждения)

Сведения о повышении квалификации _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (название курсов, место прохождения, дата окончания)

Приложение*:

*  -   дополнительные     документально    зафиксированные    результаты,

подтверждающие профессиональную компетентность и эффективность труда

     С  Положением  о  порядке  аттестации лиц, претендующих на замещение

вакантных      должностей    руководителей    муниципальных    учреждений

дополнительного    образования,    подведомственных    комитету  культуры

администрации города Тамбова Тамбовской области, ознакомлен(а).

____________________                    _________________________________

      подпись                                  расшифровка подписи

                                             "___" ____________ 20__ г.

Контактный телефон ____________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, ______________________________________________

_________________________________________________________________________

___.__________.___ года рождения, паспорт серии _______ номер ___________

выдан ___________________________________________________________________

___.__________.___ г., адрес регистрации ________________________________

__________________________________________, адрес фактического проживания

настоящим   даю   согласие   комиссии  по  проведению   аттестации   лиц,

претендующих    на    замещение    вакантных    должностей  руководителей

муниципальных  учреждений  дополнительного  образования, подведомственных

комитету  культуры  администрации  города  Тамбова Тамбовской области, на

обработку  моих  персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества,

даты,    месяца    года   рождения,  адреса  регистрации  и  фактического

проживания,    паспортных    данных,    номеров  телефонов,  сведений  об

образовании,  о  трудовом  стаже,  месте  работы,  занимаемой  должности,

награждениях, об уровне квалификации.

     Целью  обработки  является обеспечение защиты прав и свобод человека

и  гражданина,  в  том  числе  защиты  прав на неприкосновенность частной

жизни, личную и семейную тайну.

     Обработка  моих  персональных  данных  включает  в  себя  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  том числе размещение

информации  в  сети  Интернет  на  официальном  сайте  комитета  культуры

администрации города Тамбова Тамбовской области.

     Обработка  персональных  данных  может  быть как автоматизированная,

так и без использования средств автоматизации.

     Настоящее  согласие  дано  на срок хранения личного дела Кандидата в

комитете культуры администрации города Тамбова Тамбовской области.

     Отзыв  настоящего  согласия осуществляется путём предоставления мною

письменного заявления оператору обработки моих персональных данных.

                       _________________   __________________________

                            подпись            расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г.