Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 19.04.2019 N 2095

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"
на территории городского округа - город Тамбов

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                        в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

       (указывается собственник помещения, либо собственники помещения,

_________________________________________________________________________

     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

_________________________________________________________________________

       если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

            в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

     образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                       (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                           (права собственности)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов

в ________ дни.

Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

            переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

                       (с отметкой: подлинник или

_______________________________________________________ на ______ листах;

              нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация)  переустройства и (или) перепланировки

помещения на ______ листах;

3) технический   паспорт   переустраиваемого   и  (или)  перепланируемого

помещения на _______ листах;

4) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

_____________   _____________________   _________________________________

    (дата)       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

_____________   _____________________   _________________________________

    (дата)       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

_____________   _____________________   _________________________________

    (дата)       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме               "___" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления           __________________________

Выдана расписка в получении документов         "___" ____________ 20__ г.

Расписку получил                               "___" ____________ 20__ г.

                                               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

________________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица,

         принявшего заявление)

________________________________________

              (подпись)