Приложение

Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления государственной услуги
"предоставление дополнительных мер социальной поддержки детей"

                          Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных

                          услуг для населения района ____________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии)

                                       заявителя полностью)

                          зарегистрированной(го) по адресу: _____________

                          _______________________________________________

                          фактически проживающей(го) по адресу: _________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          контактный телефон ____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 159-З  "О

дополнительных    мерах  социальной  поддержки  детей"  прошу  возместить

стоимость  затрат, понесенных за счет собственных средств на приобретение

проездных  документов  к  месту  санаторно-  курортного лечения и обратно

ребенка (детей), сопровождающему лицу:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, сопровождающего лица	Число, месяц и год рождения ребенка

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	N паспорта, (свидетельства о рождении) дата выдачи	Адрес регистрации

Возмещение стоимости затрат прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и наименование кредитной организации

                   или номер почтового отделения).

Для назначения компенсации представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ года                        _______________________

                                                     (подпись заявителя)