Приложение 1. Заявление о постановке/снятии с учета

Приложение 1
к административному регламенту

                                  Главе Первомайского района ____________

                                  _______________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                  _______________________________________

                                         (Сведения о заявителе физическом

                                  _______________________________________

                                               лице (ФИО, дата рождения))

                                  _______________________________________

                                        (паспортные данные: серия и номер

                                  _______________________________________

                                             паспорта, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                               адрес места регистрации, места жительства,

                                  _______________________________________

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                                (Сведения о представителе

                                  _______________________________________

                                           заявителя: ФИО, дата рождения)

                                  _______________________________________

                              (паспортные данные: серия и номер паспорта,

                                  _______________________________________

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                  _______________________________________

                                     (документ, подтверждающий полномочия

                                  _______________________________________

                                                 представителя заявителя)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  меня  на  учет  (или  снять с учета, учетный номер

_________) в качестве имеющего  право   на   получение  в   собственность

бесплатно  земельного   участка   примерной   площадью ___________,   для

_________________________________________________________________________

   (индивидуального    жилищного    строительства,  личного  подсобного

                 хозяйства, садоводства, огородничества)

     На основании

_________________________________________________________________________

указываются:    основание    предоставления    земельного    участка    в

соответствии с Законом Тамбовской области;

     Подтверждаю  (ем)  свое  согласие,  а также согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки персональных данных, в рамках предоставления муниципальной

     услуги  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации, в

том  числе  в  автоматизированном  режиме, включая принятие решений на их

основе  Администрацией  Мичуринского   района  Тамбовской области в целях

предоставления муниципальной услуги.

     Подтверждаю  (ем), что сведения, включенные в заявление, относящиеся

к  моей  личности  и  предоставляемому  мною лицу, а также внесенные мною

ниже,  достоверны.  Перечень  прилагаемых  документов  указан в расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

     Подтверждаю    (ем),    что  ранее  земельный  участок  бесплатно  в

собственность  для  ведения личного подсобного хозяйства, индивидуального

жилищного  строительства,  садоводства  или  огородничества на территории

Тамбовской области мне (нам) не предоставлялся.

     Итоговый    документ    прошу    направить   почтовым  отправлением,

электронной почтой или передать лично в руки (нужное подчеркнуть).

Дата подачи: "___" _________ 20___ г. Подпись: _____________________