Приложение N 1. Заявление о постановке на учет гражданина, в качестве имеющего право на получение в собственность бесплатно земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков, в
собственность бесплатно отдельным категориям
граждан, установленных законом Тамбовской области"

                              Главе Мучкапского района Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                  _______________________________________

                                         (Сведения о заявителе физическом

                                  _______________________________________

                                               лице (ФИО, дата рождения))

                                  _______________________________________

                                        (паспортные данные: серия и номер

                                  _______________________________________

                                             паспорта, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                               адрес места регистрации, места жительства,

                                  _______________________________________

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                                (Сведения о представителе

                                  _______________________________________

                                           заявителя: ФИО, дата рождения)

                                  _______________________________________

                              (паспортные данные: серия и номер паспорта,

                                  _______________________________________

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                  _______________________________________

                                     (документ, подтверждающий полномочия

                                  _______________________________________

                                                 представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о постановке на учет гражданина, в качестве имеющего право

       на получение в собственность бесплатно земельного участка

Прошу поставить меня на учет (или снять с учета, учетный номер _______) в

качестве имеющего право на получение в собственность бесплатно земельного

участка примерной площадью _________,

Для _____________________________________________________________________

  (индивидуального жилищного строительства, личного подсобного хозяйства,

                      садоводства, огородничества)

На основании ____________________________________________________________

указываются: основание предоставления земельного участка без проведения

торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

     Подтверждаю  (ем)  свое  согласие,  а также согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

администрацией    Мучкапского   района     Тамбовской   области  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

     Подтверждаю  (ем), что сведения, включенные в заявление, относящиеся

к  моей  личности  и  предоставляемому  мною лицу, а также внесенные мною

ниже,  достоверны.  Перечень  прилагаемых  документов  указан в расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

     Подтверждаю    (ем),    что  ранее  земельный  участок  бесплатно  в

собственность  для  ведения личного подсобного хозяйства, индивидуального

жилищного  строительства,  садоводства  или  огородничества на территории

Тамбовской области мне (нам) не предоставлялся.

Итоговый документ прошу направить (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением по адресу:

- электронной почтой на электронный адрес

- передать лично в руки в Администрации

- передать лично в руки в Многофункциональном центре

Дата подачи: "___" ____________ 20__ г. Подпись: ________________________