Приложение N 9. Заявление о согласии гражданина с предложенными вариантами земельных участков

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков, в
собственность бесплатно отдельным категориям
граждан, установленных законом Тамбовской области"

                              Главе Мучкапского района Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                  _______________________________________

                                         (Сведения о заявителе физическом

                                  _______________________________________

                                               лице (ФИО, дата рождения))

                                  _______________________________________

                                        (паспортные данные: серия и номер

                                  _______________________________________

                                             паспорта, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                               адрес места регистрации, места жительства,

                                  _______________________________________

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                                (Сведения о представителе

                                  _______________________________________

                                           заявителя: ФИО, дата рождения)

                                  _______________________________________

                              (паспортные данные: серия и номер паспорта,

                                  _______________________________________

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                  _______________________________________

                                     (документ, подтверждающий полномочия

                                  _______________________________________

                                                 представителя заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Данным заявлением подтверждаю(ем) свое согласие на получение бесплатно  в

собственность земельного участка площадью ______ кв. метров с кадастровым

номером _________________________________________________________________

расположенного по адресу: ______________________________________________,

Для _____________________________________________________________________

        (индивидуального жилищного строительства, личного подсобного

                хозяйства, садоводства, огородничества)

     На  основании  ст. 39.5  ЗК РФ, ст. 7.1 з-на Тамбовской обл. N 316-З

указываются:  основание  предоставления земельного участка без проведения

торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

     Подтверждаю  (ем),  что  сведения,  предоставленные  мною (нами) при

постановке  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  получении  земельного

участка в собственность бесплатно не изменились.

     Подтверждаю(ем),  что  сведения, включенные в заявление, относящиеся

к  моей  личности  и  предоставляемому  мною лицу, а также внесенные мною

ниже,  достоверны.  Перечень  прилагаемых  документов  указан в расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

     Подтверждаю    (ем),    что  ранее  земельный  участок  бесплатно  в

собственность  для  ведения личного подсобного хозяйства, индивидуального

жилищного  строительства,  садоводства  или  огородничества на территории

Тамбовской области мне не предоставлялся.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

администрацией    Мучкапского   района   Тамбовской   области   в   целях

предоставления муниципальной услуги.

Итоговый документ прошу направить (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением по адресу: _________________________________

- электронной почтой на электронный адрес __________________________

- передать лично в руки в Администрации

- передать лично в руки в Многофункциональном центре

Дата подачи: "____" ___________ 20___ г. Подпись: _______________________