Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации области
от 04.07.2019 N 777

Приложение N 2
к Порядку
заключения соглашения об
осуществлении деятельности на территории
опережающего социально-экономического
развития "Котовск"

                           ПАСПОРТ

                   инвестиционного проекта

                  1. Информация о заявителе

N п/п	Наименование	Сведения
1.1.	Полное и сокращенное наименование (последнее - при наличии)
1.2.	Организационно-правовая форма
1.3.	Дата государственной регистрации
1.4.	Наименование регистрирующего органа
1.5.	Юридический адрес
1.6.	Место фактического нахождения
1.7.	Сведения об учредителях
1.8.	Основной и дополнительные виды экономической деятельности с указанием кодов по ОКВЭД
1.9.	Информация об осуществлении деятельности за пределами территории города Котовска
1.10.	Среднесписочная численность работников за последние 3 года (либо за период существования юридического лица, если оно существует менее трёх лет), единиц
1.11.	Наличие и формы государственной поддержки
1.12.	Применение специального налогового режима
1.13.	ИНН
1.14.	ОГРН
1.15.	КПП
1.16.	Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
1.17.	Руководитель инвестиционного проекта (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
1.18.	Контактные данные для связи:
	телефон
	адрес электронной почты

           2. Информация об инвестиционном проекте:

N п/п	Наименование	Сведения
1	2	3
2.1.	Наименование инвестиционного проекта (далее - ИП)
2.2.	Объём капитальных вложений, осуществляемых в рамках реализации ИП (определённый в соответствии с требованиями пункта 2 Требований к инвестиционным проектам, реализуемым резидентами территорий опережающего социально-экономического развития, создаваемых на территориях монопрофильных муниципальных образований Российской Федерации (моногородов), утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 22.06.2015 N 614 "Об особенностях создания территорий опережающего социально-экономического развития на территориях монопрофильных муниципальных образований Российской Федерации (моногородов)") всего, тыс. рублей.
	в том числе в течение первого года, тыс. рублей
2.3.	Количество новых постоянных рабочих мест, создаваемых в результате реализации ИП, единиц
	в том числе в течение первого года, единиц
2.4.	Доля привлекаемых иностранных работников в общей численности работников в рамках реализации ИП (по годам), %
2.5.	Виды экономической деятельности по ИП согласно ОКВЭД
2.6.	Соотношение выручки от реализации товаров, оказания услуг градообразующей организации моногорода (Федеральное казенное предприятие "Тамбовский пороховой завод" - далее ФКП "Тамбовский пороховой завод") ко всей выручке, получаемой от реализации товаров (работ, услуг), произведенных (выполненных, оказанных) в результате реализации ИП, %
2.7.	Сведения об исполнении договоров, заключенных с градообразующей организацией моногорода (ФКП "Тамбовский пороховой завод") в результате реализации ИП
2.8.	Сроки реализации ИП (период вложения инвестиций в основной капитал), в том числе основных его этапов:
	прединвестиционные исследования, разработка проектной документации/бизнес-плана
	получение согласующей и разрешительной документации
	строительство
	закупка и поставка оборудования
	запуск проекта (ввод в эксплуатацию всех объектов, предусмотренных бизнес-планом ИП)
	выход на проектную мощность
2.9.	Тип ИП (новое строительство, реконструкция, модернизация/ремонт, расширение действующего производства, выпуск новой продукции на действующем производстве, иное)
2.10.	Цель ИП и краткое описание его сути с указанием проектной годовой мощности в натуральном и денежном выражении
2.11.	Информация о степени проработанности ИП (дата и уровень принятия решения о необходимости реализации ИП, степень готовности проектной документации (наличие заключений государственной экспертизы), ранее проведенные и осуществляемые в настоящее время мероприятия по реализации ИП, наличие формы предоставленной государственной поддержки в рамках реализации ИП)
2.12.	Степень обеспеченности финансирования ИП (документально подтвержденные источники финансирования), % от общей стоимости ИП
2.13.	Структура капитальных вложений в рамках реализации ИП и степень их освоения:	Стоимость, тыс. рублей	Доля вложенных средств от запланированного объема, %
	капитальные затраты, в том числе:
	приобретение основных средств
	строительно-монтажные работы
	приобретение оборудования
	прочее
2.14.	Место реализации ИП (место нахождения объекта инвестирования)
2.15.	Кадастровый номер и площадь земельного участка для реализации ИП (при наличии)
2.16.	Требуемая для реализации ИП инфраструктура, ресурсы и их наличие, в том числе:
	земельные участки и имущество, необходимые для осуществления инвестиционного проекта, а также их наличие
	площадь запрашиваемого участка, кв. м (в случае необходимости), в том числе минимальная длина, минимальная ширина, м
	величина необходимой присоединяемой мощности энергопринимающих устройств заявителя, виды, объемы и планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки в отношении необходимых ресурсов (в том числе холодной и горячей воды,
	сетевого газа и тепловой энергии), используемых для предоставления услуг по теплоснабжению, газоснабжению и водоснабжению, а также иных ресурсов, необходимых для осуществления инвестиционного проекта, и их наличие
	класс опасности производства, в том числе пожароопасность
	необходимая санитарно-защитная зона, м
2.17.	Предполагаемая форма поддержки со стороны государства и институтов развития
2.18.	Значения показателей коммерческой, бюджетной и социальной эффективности ИП:
	чистый дисконтированный доход (NPV), тыс. рублей
	дисконтированный срок окупаемости, лет
	внутренняя норма доходности (IRR), %
	объём налоговых поступлений:
	в бюджет Российской Федерации, тыс. рублей
	в бюджет Тамбовской области, тыс. рублей
	в местный бюджет, тыс. рублей
	объём страховых взносов в государственные внебюджетные фонды Российской Федерации, тыс. рублей
	среднемесячная заработная плата при выходе ИП на проектную мощность, рублей
	среднемесячная заработная плата на начало реализации ИП, рублей
2.19.	Сведения об успешности реализации инвестиционных проектов
2.20.	Ключевые риски инвестиционного проекта
2.21.	^Дополнительная информация (при наличии)

Руководитель     _______________   ______________/ ______________________

 (должность)         (дата)           (подпись)          (Ф.И.О.)

                                     М.П.

                                 (при наличии)

Первый зам. главы администрации области

А.Н. Ганов