Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

                                        В Администрацию города Мичуринска

                                                       Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                            полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                  ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                          (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                    места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию: ____________

_________________________________________________________________________

  (наименование построенного, реконструированного объекта капитального

________________________________________________________________________,

      строительства в соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

                        (адрес построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

  капитального строительства в соответствии с государственным адресным

      реестром), для линейных объектов - описание местоположения)

     Строительство  (реконструкция)  объекта  капитального  строительства

осуществлялось(лась) на основании:

________________________________________________________________________;

              (наименование и реквизиты документа)

     Правоустанавливающий документ на земельный участок:

________________________________________________________________________;

              (наименование и реквизиты документа)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) _____________________________________________________________________;

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

     (нужное отметить в квадрате)

/-\

| | выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/ _____________________________________________________________________

/-\

| | Выдать через многофункциональный центр

\-/

Заявитель:

_________________ _________________________________

    (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Дата "___" ___________ 20__ г.