Приложение 9

Приложение 9
к Дополнительному соглашению
от 26.06.2019 N 3

Приложение 40
к Генеральному тарифному соглашению
в системе ОМС Тамбовской области
на 2019 год от 29.12.2018

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применяемые финансовые санкции (штрафы) за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Коды нарушений	Основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), уплаты медицинской организацией штрафа	Последствия
		Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)	Размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
1	2	3	4
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
1.1.2.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
1.1.4.	Не включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения	-
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой ухудшение состояния здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 () <*>
1.2.2.	повлекший за собой ухудшение состояния здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 3,0 () <*>
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой ухудшение состояния здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 () <*>
1.3.2.	повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 3,0 () <*>
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 () <*>
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,5	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,5 () <*>
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 () <*>
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
2.2.4.	о критериях доступности и качества медицинской помощи	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 () <*>
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 (Кшт ) <*>
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 () <*>
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 ()
2.4.4.	о критериях доступности и качества медицинской помощи	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 ()
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 ()
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой	-	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 ()
Раздел 3. Нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,1	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 ()
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,1	-
3.2.2.	приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,3	-
3.2.3.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,4	-
3.2.4.	приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,9	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 ()
3.2.5.	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 3,0 ()
3.2.6	Рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций, с применением телемедицинских технологий, при необоснованном выполнении данных рекомендаций	-	-
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий
3.3.1.	Приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	-	-
3.3.2.	Утратил силу		-
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,5	-
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, стационарно (повторная госпитализация); повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова	Размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,3	-
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,8	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 ()
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно в дневном стационаре	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,7	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 ()
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,6	-
3.9.	Повторное посещение одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях	-	-
3.10.	Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию медицинской помощи	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,3	-
3.11.	Невыполнение по вине медицинской организации патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством	-	-
3.12.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,9	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 ()
3.13.	Утратил силу
3.14.	Утратил силу
Раздел 4. Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 ()
4.2.	Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи	Размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,1	-
4.3.	Отсутствие в документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,1	-
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)	Размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 0,5	-
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	-
4.6.	Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов в том числе:
4.6.1.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы	- страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 0,3 ()
4.6.2.	Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу	- размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	подушевой норматив финансирования медицинской помощи (РП) с коэффициентом 1,0 ()
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	-
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	-
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	-
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	-
5.1.5	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи, с коэффициентом 1,0	-
5.1.6	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату