Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Приложение N 3
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты многодетным семьям,
имеющим пять и более детей, проживающим
на территории городского округа Самара,
на приобретение (строительство) жилья

                 Заместителю главы городского округа - руководителю

                     Департамента опеки, попечительства и социальной

                    поддержки Администрации городского округа Самара

                                        ____________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                       от __________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                                   (адрес)

                                        от _________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                                   (адрес)

                                        от _________________________

Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Прошу предоставить моей многодетной семье единовременную социальную выплату на приобретение (строительство) жилья в целях участия в мероприятии "Предоставление единовременной социальной выплаты за счет средств бюджета городского округа Самара многодетным семьям, имеющим пять и более детей, проживающим на территории городского округа Самара, на приобретение (строительство) жилья" ведомственной целевой программы городского округа Самара "Самара социальная" на 2019-2021 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 17.09.2018 N 745.

С условиями получения и использования единовременной социальной выплаты ознакомлены.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"____" __________________ 20_____ г. _______________________________

                              (подпись заявителя (его представителя)

"____" __________________ 20_____ г. _______________________________

                              (подпись заявителя (его представителя)