Приложение N 1. Заявление о включении в Список многодетных семей, имеющих пять и более детей, проживающих на территории городского округа Самара, нуждающихся в получении единовременной социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты многодетным семьям,
имеющим пять и более детей, проживающим
на территории городского округа Самара,
на приобретение (строительство) жилья

                  Заместителю главы городского округа - руководителю

                     Департамента опеки, попечительства и социальной

                    поддержки Администрации городского округа Самара

                                        ____________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                       от __________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                                   (адрес)

                                        от _________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                                   (адрес)

                                        от _________________________

Заявление
о включении в Список многодетных семей, имеющих пять и более детей, проживающих на территории городского округа Самара, нуждающихся в получении единовременной социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Прошу включить в Список многодетных семей, имеющих пять и более детей, проживающих на территории городского округа Самара, нуждающихся в получении единовременной социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья, в целях участия в мероприятии "Предоставление единовременной социальной выплаты за счет средств бюджета городского округа Самара многодетным семьям, имеющим пять и более детей, проживающим на территории городского округа Самара, на приобретение (строительство) жилья" ведомственной целевой программы городского округа Самара "Самара социальная" на 2019-2021 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 17.09.2018 N 745, мою многодетную семью в составе;

Супруг (Ф.И.О., дата рождения) паспорт: серия _______ N___	,выданный
		"____"________	20____	г..
Супруг (Ф.И.О., дата рождения) паспорт: серия ______ N__
	.выданный
		"___" ________	20___	г..

1 __________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                         (ненужное вычеркнуть)

"____" ________________________ 20____ г.,

2 __________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                      (ненужное вычеркнуть)

	"___" ______	20_ г.
3.
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
	"___" ______	20_ г.
4.
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
	"___" ______	20_ г.
5.
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
	"___" ______	20__ г.
6.
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
	"___" ______	20_ г.
7.
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
	"___" ______	20___г.
8.
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)

                                 "____" __________________ 20___ г.,

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации: г. _____

____________________________________________________________________

зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие

граждане:

N  п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
б.
7.
8.
9.
10.

Согласен (а) с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные с ведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки. Проинформировал (а) указанный в данном заявлении членов моей семьи о передаче сотрудникам Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара их персональных данных для дальнейшей обработки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"____" __________________ 20_____ г. _______________________________

                              (подпись заявителя (его представителя)

"____" __________________ 20_____ г. _______________________________

                              (подпись заявителя (его представителя)