Приложение. Заявление о возмещении расходов, связанных с изготовлением и установкой памятника на могиле умершего (погибшего) Почетного гражданина городского округа Самара

Приложение
к Порядку возмещения расходов, связанных
с изготовлением и установкой надгробного
памятника на могиле умершего (погибшего) Почетного
гражданина городского округа Самара

                    В Департамент опеки, попечительства и социальной

                    поддержки Администрации городского округа Самара

                                   от ______________________________

                                                    (Ф.И.О)

                                   _________________________________

                                        (адрес места жительства)

                                   _________________________________

                                                 (телефон)

Заявление
о возмещении расходов, связанных с изготовлением и установкой памятника на могиле умершего (погибшего) Почетного гражданина городского округа Самара

Прошу возместить расходы,   связанные   с изготовлением и установкой

надгробного памятника на могиле ____________________________________

                                        фамилия, имя, отчество

Средства прошу перечислить на лицевой счет: ________________________

Реквизиты кредитной организации (указывается номер лицевого счета) прилагаю.

Даю согласие должностным лицам Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, необходимых для возмещения расходов, связанных с изготовлением и установкой надгробного памятника на могиле умершего (погибшего) Почетного гражданина городского округа Самара, а также полученных входе проведения в отношении меня проверочных мероприятий.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" _________________ 20____ г.         _________________________

                                                    (подпись)